La terapia antiangiogénica consiste en la inyección en el interior del ojo (intravítrea) de un medicamento que contrarresta el crecimiento de los vasos anormales (efecto antiangiogénico). La duración de este efecto es de 1 a 4 meses dependiendo de la molécula escogida y la dosis. Por eso, usualmente es necesario repetir la inyecciones, a veces en forma indefinida. En el primer año de tratamiento pueden llegar a requerirse 6 a 8 inyecciones y en los años siguientes entre 2 y 4 por año. El estadio de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el tipo de medicamento varían mucho entre un paciente y otro. Recibirá la recomendación de inyección adicional siempre que se pueda estimar que el tratamiento puede producir un beneficio. En algunos casos el beneficio no consiste en mejorar visión, sino en evitar pérdida visual adicional.

Todos los antiangiogénicos han sido utilizados como tratamiento coadyuvante en el cáncer: como inhiben el desarrollo de circulacion nueva, los tumores no crecen. Los medicamentos antiangiogénicos disponibles en Colombia corresponden a las siguientes categorías:

a) Los que han sido desarrollados para uso ocular, sea porque la molécula se investigó específicamente para el ojo, o porque se envasa y comercializa a dosis de uso intraocular. Estos son el Ranibizumab, comercializado por Novartis como Lucentis, y el Aflibercept, comercializado por Bayer como Eylea. Hay diferencias en el modo de acción, la duración del efecto, y la respuesta según la forma específica de la enfermedad, y esa es la razón para que a veces se le recomiende el uno o el otro o inclusive se le pueda indicar continuar el tratamiento con uno distinto al el que se usó para empezarlo. Estos dos medicamentos vienen empacados en pequeñas dosis para inyección intravítrea y tienen registro INVIMA para ser utilizados en membrana neovascular asociada con DMRE. Cada ampolla tiene un costo aproximado de 2 millones de pesos, por lo que el pagador, debe ser consciente de la totalidad del costo que se asume. Hay pacientes que en el curso de varios años de seguimiento han requerido hasta 35 inyecciones. Estos tratamientos no están incluidos en el PBS (POS) ni los cubren las aseguradoras privadas. Es necesario hacer un trámite ante la EPS, que usualmente demora entre 2 y 4 semanas, para que ésta lo apruebe y a su vez lo pueda recobrar al fondo de protección individual (MIPRES).

b) Los que han sido desarrollados para otros usos como Cáncer o Inflamación, pero tienen extenso respaldo científico de su uso en Oftalmología. Como el laboratorio no lo produce o comercializa para uso en ojos, o para la enfermedad que se le está tratando, se dice que su uso es off-label, o fuera de etiqueta. Por eso el INVIMA lo incluye en un listado especial de medicamentos autorizados para un uso que no está en la etiqueta (UNIRS- Uso No Incluido en Registro Sanitario). Como las dosis oculares son muy pequeñas, de una ampolla del medicamento comercial se pueden sacar muchas dosis y eso hace que el valor de cada dosis sea mucho más bajo. Con los costos de reenvase, esterilización, almacenamiento y distribución, el valor final de la dosis es de $190.000 o la décima parte de los medicamentos anteriores. En el largo plazo esto representa un ahorro muy importante para quien paga el tratamiento. Pero lo más importante es que, en muchas de estas enfermedades, la oportunidad del tratamiento es clave. Al ser un valor que muchas personas pueden asumir personalmente, no tienen que esperar la autorización para iniciar el tratamiento, sino que pueden aplicarse la primera dosis, apenas se hace el diagnóstico, lo que representa en ocasiones una dramática diferencia en el resultado visual final. A este valor se le debe agregar el costo del sitio donde se hace el procedimiento y el honorario del especialista en retina que hace la inyección.

c) En este grupo está también un medicamento que busca solucionar la molestia de las inyecciones repetidas. No pertenece al grupo de los antiangiogénicos, pero tiene demostrados efectos beneficiosos ya que es un esteroide con propiedades anti inflamatorias, anti exudación y antiangiogenesis limitada. La droga viene en un implante sólido que se inyecta en el interior del ojo y libera lentamente la dosis requerida y por tanto su efecto benéfico puede durar hasta 4 meses. Es la dexametasona y la comercializa Allergan como Ozurdex. Es también un tratamiento costoso pero tiene la ventaja de no requerirse inyección mensual.

RIESGO:Todas las inyecciones intravítreas tienen riesgos. Los efectos adversos menores incluyen: visión de moscas durante algunos días, dolor o inflamación tolerable que alivia rápidamente, visión borrosa leve transitoria, hemorragia superficial. Estas molestias no requieren no deben ser motivo de alarma. La complicación más temida es la infección intraocular o endoftalmitis. Esta ha sido reportada con todos los medicamentos y en estudios controlados no se han encontrado diferencias en la frecuencia que es de 1 en 1000 a 3000 casos. En la realidad de la práctica diaria, si han ocurrido más infecciones con Avastin atribuibles a contaminación en el proceso de fraccionamiento de la dosis y reenvase. La Clinica de Oftalmologia le compra las jeringas con la dosis fraccionada al laboratorio EVOLUCIA de Bogotá, que tiene aprobación INVIMA para hacer ese proceso y su departamento de farmacia ha verificado que se cumplan los más altos estándares de calidad. Se hace además un proceso de farmacovigilancia y en varios años de uso con cientos de inyecciones aplicadas no se han encontrado infecciones atribuibles a contaminación del medicamento.

Esta fue la forma más común y aceptada universalmente de tratar una membrana neovascular. No todos los pacientes que tienen esta forma se benefician con el tratamiento. Como el principal logro del tratamiento es preservar visión, es más útil y válido entre más pequeña sea la lesión y mejor sea la visión. Una persona que consulte con una pérdida visual muy severa y una membrana de gran tamaño, no se beneficia con el tratamiento.

El tratamiento consiste en inyectar una droga en la vena, la verteporfina. Esta droga se acumula selectivamente en los vasos anormales de la membrana. Luego de unos minutos de la inyección se aplica un láser especial sobre la membrana. La droga absorbe la energía del láser produciendo daño y cierre de los vasos de la membrana sin dañar los tejidos vecinos.
La gran ventaja es que permite un tratamiento selectivo de una capa de tejido sin hacer daño a la retina circundante. El problema es que si la membrana ya ha hecho daño a los tejidos a su alrededor, este daño no es reversible.

La desventaja de este tratamiento es que la verteporfina tiene un proceso muy complejo para su producción y por tanto se hace muy costosa. Además con frecuencia hay que repetir el tratamiento. En promedio se requieren cuatro tratamientos en el curso de un año y cada tratamiento cuesta alrededor de 3000 dólares. La droga hace que la piel quede muy sensible a la luz solar y se pueden presentar presentar quemaduras serias de la piel si la persona tratada se expone a la luz solar en los 2 días siguientes al tratamiento. Los estudios iniciales de antiangiogénicos, se hicieron comparando el resultado con la terapia fotodinámica. Como los antiangiogénicos resultaron muy superiores, esta modalidad paso a un segundo plano y en el 2017 la verteporfina fue retirada del mercado colombiano por la casa farmacéutica. Su uso se volvió muy esporádico y no justifican la distribución del medicamento.

Este es el único tratamiento que tiene el propósito de recuperar visión. Está basado en que las células de la retina responsables de la visión en la mácula no están dañadas, sino que lo que ha sufrido daño es el tejido que las rodea. Por lo tanto si se mueve la mácula para otro sitio de la retina esta puede volver a funcionar parcialmente.

La Translocación Macular Limitada fue desarrollada por el Dr. D'Juan en Nueva York y logra un desplazamiento pequeño de la mácula por lo que es útil sólo en lesiones pequeñas. La Translocación Macular 360 fue desarrollada por el Dr. Eckardt en Alemania y logra desplazamientos mayores.

Ambas cirugías tiene unos pocos defensores y muchos detractores en la comunidad mundial de retinologos. Se han reportado algunos casos de éxitos espectaculares  con recuperación de una visión normal pero también se han presentado complicaciones severas con pérdida total de la visión.

No tiene utilidad en lesiones de gran tamaño o que llevan mucho tiempo. En muchos casos es necesario hacer cirugía de músculos para compensar el cambio de posición de la mácula.

El objetivo de esta cirugía es remover la membrana y el sangrado debajo de la retina. Un estudio terminado recientemente demostró que esta cirugía no produce ningún beneficio en la mayoría de los pacientes y sus indicaciones son muy limitadas. Una modalidad de esta cirugía se usa cuando la membrana ha sangrado abundantemente por debajo de la retina. En algunos casos se inyecta gas en el ojo para desplazar la hemorragia y en otros se hace la cirugía usando anticoagulantes para remover la sangre. Este procedimiento se usa ampliamente pero su validez no ha sido confirmada.

El epitelio pigmentario es la capa de células oscuras que está inmediatamente por detrás de la retina. Equivale a la cámara oscura de las cámaras de fotografía. El epitelio pigmentario es necesario para que las células de la retina transforma la luz en electricidad y llegue el mensaje de visión al cerebro. El daño en el epitelio pigmentario es el primer paso en la degeneración macular. Y es el severo daño que ocurre a esta capa de células que ha hecho que la cirugía submacular no funcione: aunque se quite la membrana y la sangre, y la retina esté en buen estado, si no hay epitelio pigmentario no hay recuperación visual.
Por eso se haya pensado que transplantar epitelio pigmentario, ya sea de otras partes del ojo, o de células pigmentadas cultivadas, o de células madres, puede ser el camino para restaurar la visión perdida. Se especula también si este no podría ser un procedimiento preventivo para aplicar en las etapas tempranas de le enfermedad y así evitar la progresión.

Una vez que la enfermedad lleva mucho tiempo hay también daño de los fotorreceptores o células de la retina que transforman la luz en electricidad. Aunque se ha demostrado que es posible aislar y trasplantar esta capa de células, hasta ahora no se ha logrado que “conecten” con todo el sistema y se produzca visión útil.

Aunque esta es una modalidad prometedora, ninguno de los centros que está investigando seriamente este campo, ha mostrado resultados o productos que tengan aplicación clínica actual. Los centros que ofrecen esta terapia, usualmente a gran costo, han sido denunciados como fraude y hay varios reportes de complicaciones serias que han llevado a la pérdida total de visión.

Se han desarrollado chips que hacen una labor muy similar a la que hace cualquier cámara de video y que se insertan en el interior del ojo en la superficie de la retina. Se ha logrado que la calidad del estímulo eléctrico sea similar al que emiten las células retinales. Ya se han hecho cirugías experimentales en pacientes completamente ciegos en los que se logra una visión muy primitiva. Esta tecnología está ya disponible como ARGUS II y se usa en pocos centros. Falta todavía mucho para que pueda ser de utilidad en DMRE.

Las personas que sufren de la forma seca, pueden desarrollar en cualquier momento la forma húmeda, que como se verá, es más severa y puede llevar a la pérdida rápida de visión. Un grupo particularmente vulnerable es el de los pacientes que tienen una forma de manchas en la retina llamadas “drusas blandas”. No todas las formas de seca, se benefician con el tratamiento AREDS y por eso no se le formula a todos los pacientes afectados por la enfermedad. A quienes se les formula, deben entender que este no es un tratamiento curativo: no mejora ni devuelve visión. Simplemente hace que la perdida sea más lenta y se tiene que tomar por el resto de vida.

Este enfoque está basado en lo que se llaman las terapias de baja visión. Una persona que no tenga visión de detalle, si se acerca al objeto que quiere distinguir, puede, con tiempo y esfuerzo diferenciar cambios finos. Por eso se usan lupas y telescopios, así como ayudas electrónicas que aumentan el tamaño de la imagen  para poder resolver sus detalles. Así es como logran leer muchas personas con degeneración macular.

El telescopio intraocular consisten en que cuando se hace una cirugía de catarata, en vez de insertar un lente sencillo que restaure la óptica normal del ojo, se inserta un lente compuesto o telescopio que agranda el tamaño de todas las imágenes sin necesidad de ayudas externas.

El procedimiento hace que la cirugía de catarata sea mucho más compleja, con más riesgos, y requiere, como las lupas y lentes externos, un largo periodo de adaptación y entrenamiento. Aunque ya este lente está disponible, el entrenamiento requerido para aprender a usarlo es muy dispendioso. La mejor manera de usar, hoy en dia, el principio de la magnificación, es usar una tablet (Ipad) y configurarlo en accesibilidad para magnificar.